Jméno: * Jméno
Příjmení: * Příjmení
Ulice: * Ulice
Město: * Město
PSČ: * PSČ
E-mail: * E-mail
Telefon: * Telefon
Druh poukazu: * POUKAZ NA PÉČI O PLEŤ V AKCI ZA 299 Kč (60 MIN) PERMANENTKA NA MASÁŽE 5+1 ZDARMA ZA 2500 Kč PERMANENTKA NA LYMFATICKÉ MASÁŽE 5+1 ZDARMA ZA 2500 Kč
Počet poukazů: * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Počet poukazů
Způsob platby: * Převodem na účet Osobně na místě Způsob platby
Datum a čas vyzvednutí poukazů: * Datum a čas vyzvednutí poukazů
