Jméno a příjmení: * Jméno a příjmení
Ulice: Ulice
Město: * Město
Telefon: * Telefon
E-mail: * E-mail
Váha: * Váha
Výška: * Výška
Věk: * Věk
Datum narození: * Datum narození
Kouření - kolik cigaret denně: * Kouření - kolik cigaret denně
Pracovní doba: * Pracovní doba
Profese: * Profese
Vyberte co Vás trápí: únava nespavost lámaní nehtů vypadávání vlasů alergie exémy lupénka bolesti hlavy bolesti zad bolesti kloubů natékání nohou nebo rukou žaludeční problémy žlučník pálení žáhy zácpa průjem astma průdušky,bronchitida vysoký tlak srdce cholesterol cévy křečové žíly štítná žláza ledviny játra slinivka cukrovka gynekologické problémy prostata deprese,úzkosti,psychika stres,přepracování celulitida hemeroidy
Alergie rozepište: Alergie rozepište
Jiné zdravotní problémy: Jiné zdravotní problémy
Jaké z těchto nemocí se vyskytují ve vaší rodině?: rakovina infarkt mozková příhoda cukrovka vysoký krevní tlak
Snídaně: * Snídaně
Svačina: * Svačina
Oběd: * Oběd
Večeře: * Večeře
Druhá večeře: * Druhá večeře
Noční chutě: * Noční chutě
U televize: * U televize
Sobota a neděle (pokud jsou jiné):: Sobota a neděle (pokud jsou jiné):
Sladkosti - co, kolikrát týdně:: * Sladkosti - co, kolikrát týdně:
Příjem tekutin - kolik a čeho (vše kromě černého čaje a kávy):: * Příjem tekutin - kolik a čeho (vše kromě černého čaje a kávy):
Káva - kolik denně:: * Káva - kolik denně:
Alkohol - kolik, jaký:: * Alkohol - kolik, jaký:
Sladíte - co a kolik:: * Sladíte - co a kolik:
Jsem VEGETARIÁN: * ANO NE
Kolikrát týdně uzeniny:: * Kolikrát týdně uzeniny:
Kolikrát týdně smažené:: * Kolikrát týdně smažené:
Kolikrát týdně zelenina:: * Kolikrát týdně zelenina:
Kolikrát týdně ovoce:: * Kolikrát týdně ovoce:
V práci (během dne): sedím celou dobu 1/2 času sedím stojím, nebo chodím jezdím autem
jiné: jiné
Volný čas: * sedím ležím hodně chodím práce na zahradě se psem
Jiné: Jiné
Aktivity během víkendu:: Aktivity během víkendu:
Jaké pohybové aktivitě se věnujete a jak často?: Jaké pohybové aktivitě se věnujete a jak často?
Jaký sport jste dělal/a v minulosti, kdy?: Jaký sport jste dělal/a v minulosti, kdy?
Jaký máte vztah ke sportu a pohybu obecně?: vždy jsem aktivně sportoval/a aktivita je důležitou součástí mého života sportuji, ale spíš proto že je to zdravé nemám rád/a sportovní aktivity nikdy jsem se moc sportu nevěnoval/a
Který z těchto sportů jste někdy dělal/a, nebo děláte?: cvičení v posilovně jóga kolo spinning plavání tanec pravidelná procházka se psem rychlá chůze jogging (běhání)
Kolik času chcete/můžete věnovat pohybové aktivitě?: 1x týdně (1hod) 2x týdně (1hod) 3x týdně (1hod) častěji než 3x týdně
Jakým způsobem jste v minulosti hubnul/la?: * dělená strava omezování koktejly léky cvičení bez večeře bez masa Herbalife
Jaký jste měl/la výsledek? : Jaký jste měl/la výsledek?
Kolik kg jste zhubnul/la?: Kolik kg jste zhubnul/la?
Jak dlouho jste si tuto váhu udržel/la?: Jak dlouho jste si tuto váhu udržel/la?
Jaký je současný motiv k hubnutí? Proč chcete teď zhubnout?: šatník osobní pocit spokojenosti partner zdraví stárnutí prevence zdraví
Kolik kg byste chtěl/la zhubnout?: Kolik kg byste chtěl/la zhubnout?
Důvod přibrání: Důvod přibrání
Jak dlouho jste přibíral/la tuto váhu?: Jak dlouho jste přibíral/la tuto váhu?
Jak dlouho byste chtěl/la hubnout?: Jak dlouho byste chtěl/la hubnout?
Poznámky: Poznámky
Platba: * platbu jídelníčku ve výši 1699,- Kč Platba
Obchodní podmínky: * Ano, souhlasím s obchodními a dodacími podmínkami a se zasíláním obchodních sdělení a informací o výrobku ALVEO od Kanadské firmy AKUNA na můj email. Tento souhlas je vyžadován zákonem 480/2004 Sb.- zákon o některých službách informační společnosti. Údaje nebudou poskytnuty žádné třetí straně a budou sloužit výhradně pro komunikaci mezi klientem a Wellness poradnou.
Hubnemesbarcou
Více informací
